تــدبـيــر الانسـمـــام الــدرقـي  
Management of Thyrotoxicosis

ترجمة : د.محمد فريد سري
اختصاصي الجراحة العامة

الانسمام الدرقي حالة مرضية تتميز بازدياد مستويات الهرمونات الدرقية في الدم. تبلغ نسبة انتشاره في المملكة المتحدة حوالي 1000/27 من النساء و1000/2.3 من الرجال. وهناك العديد من الحالات المرضية التي تؤدي لحدوث هذا الاضطراب الهرموني, غير أن مرض "جريفز"(Graves،disease) هو السبب الأكثر شيوعاً بينها (الشكل 1).

أسباب الانسمام الدرقي:

الملامح السريرية للانسمام الدرقي Clinical features of thyrotoxicosis:

الاستقصاءات (Investigations):

العلاج الدوائي (Medical treatment):

الجراحة (Surgery):

التخطيط للجراحة:

المضاعفات:

خطة المعالجة:

المتابعة (Follow up):

* أسباب الانسمام الدرقي:

الأسباب الشائعة:

• الدُراق السُمي المنتشر (مرض جريفز):
  Diffuse toxic goiter (Gravesص disease)
  هو اضطراب مناعي, فيه ترتبط الأضداد المنبّهة للدرقية (T.Sabs) من نمط IgG إلى مستقبل الهرمون المنبّه للدرقية (T.S.H), فتُنبّه الخلية الدرقية إلى إنتاج وإفراز الكثير من الهرمونات الدرقيّة. وفيه يكون كامل الغدة الدرقية مُتضخمّاً بشكل منتشر (متجانس), مع أنه توجد حالات من النوع العجري (العُقيدي). هناك زُميرة هامة (Subgroup) هي فرط التنسج ضمن العقد على أرضية الدُراق عديد العقيدات. نسيجياً: هناك فرط تنسُّج عنيبي, وتطاول الظهارية العمودية, وازدياد التوعية, كما يوجد ارتشاح لمفاوي عند معظم المرضى.

• الدُراق السُمّي عديد العقيدات (مرض بلومر):
  Toxic multinodular goitre (Plummerصs disease)

• العقيدة الوحيدة السُميّة (Toxic solitary nodule):
  أحد أشكال مرض بلومر الأقل شيوعاً. فيه تتعرض عقيدة أو أكثر في دُراق عديد العقيدات مزمن (منذ فترة طويلة), لفرط تنسُّج, وتصبح مستقلة وتنتج المزيد من الهرمونات الدرقية. كما تسبب العقيدة السُميّة الوحيدة كبتاً للنسيج الدرقي المحيط بها.

أسباب أخرى شائعة: تشمل:

• الدراق العقيدي مع انسمام درقي بسبب تناول يود خارجي.

• الإفراط في تناول هرمونات درقية خارجية المنشأ (مُفتعل: Factitious).

• التهاب الدرقية (تحت حاد ومنيع للذات ــ عابر).

أسباب غير شائعة: تشمل:

• استقلال الدرقية المنتشر (Diffuse thyroid autonomy).

• السرطانة الدرقية النقيلية (Metastatic thyriod carcinoma).

• السلعة المبيضية (Struma ovarii).

• ورم نخامي مفرز للهرمون المنبه للدرقية(Pituitary tumour secretingT.S.H).

• ورم ظهاري (ظهاروم) مشيمائي ورحى عُدارية الشكل(Choriocarcinoma and hydatidiform mole).

• الانسمام الدرقي الوليدي (Neonatal thyrotoxicosis).

• فرط الدرقية التالي للوضع (Postpartum hyperthyroidism).

• بعد العلاج باليود المشع I131.

*الملامح السريرية للانسمام الدرقي
Clinical features of thyrotoxicosis:

تنجم أعراض وعلامات الانسمام الدرقي عن ازدياد الاستقلاب, وإنتاج الحرارة, واستهلاك الأكسجين وتعزيز فاعلية (نشاط) مستقبلات بيتا b ــ الودية الأدرينالية الفعل. وقد ذكرت في جدول (1) وشكل (3) يتضمن التشخيص التفريقي للحالة: الدراق سوي الدرقية, حالات العُصاب والقلق, المرض الهضمي المترافق بإسهال وفقد الوزن, المرض القلبي والرئوي, الداء السكري, ورم القواتم (Pheochromocytoma).

مرض جريفز (Graves،disease):

وهو في شكله النموذجي: حالة تصيب النساء الشابات بين عمر 40-20 سنة. وفي الغالب هناك قصة عائلية واضحة للإصابة.قد يكون ظهور الأعراض تدريجياً أو مفاجئاً مع سير سريري متغير. ويغلب أن تكون أعراض فرط الاستقلاب(Hypermetabolism) هي المسيطرة على الصورة السريرية. التبدلات المناعية في مرض جريفز معقدة, وهي بلاشك تسبب ظهور العديد من الأعراض والعلامات العينية, رغم أن الآليات الدقيقة لحدوث ذلك لم تتحدد بعد. يمكن أن توجد الملامح العينية عند معظم المرضى (الشكل 3) ويمكن تحديدها بإجراء تقييم سريري وشعاعي مشترك. وتظهر عادة في مستهل المرض, غير أنها يمكن أن تتنامى وتظهر قبل تشخيص الانسمام الدرقي, وعند بعض المرضى يمكن أن تظهر العلامات العينية لأول مرة بعد انتهاء العلاج الناجح للاضطراب الغدي.

شكل (2): بهق (Vitiligo) الطرف السفلي عند مريضة مصابة بمرض جريفز .

شكل (3): مرض عيني درقي عياني مع جحوظ واندلاق ، واحتقان القرنية ، ووذمة محيطة بالحجاج.

*الاستقصاءات (Investigations):

يُؤَكّد تشخيص الانسمام الدرقي بقياس الثيروكسين الحر ("Free Thyroxine;"T4) وثلاثي يودوتيرونين ( "Tri-iodothyronine; "T3) و (T.S.H). في حالة الانسمام بـ T3 تبقى مستويات T4 سوية, وترتفع مستويات T3, وتكبت مستوى T.S.H (منخفض). إن قياس الأضداد الدرقية والنسبة المئوية لتثبيط الارتباط بمستقبلة T.S.H ذو قيمة في تأكيد تشخيص مرض جريفز.

التفريس بالنظائر المشعة(Isotope scanning)باليود أو التكنيشيوم(Technetium) ذو قيمة محدودة في الدُراق المنتشر من مرض جريفز, غير أنه استقصاء أساسي في العقدة الوحيدة السُمية والدراق متعدد العقيدات. في التهاب الدرقية وفرط نشاط الدرقية المفتعل يكبت(ينخفض)قبط اليود المشع بشكل واضح أو يغيب(الشكل:4,أـجـ).

شكل (4): تفريسة بالنظائر للدرقية

معالجة مرض جريفز
(Treatment of Graves، disease) :

هناك ثلاث طرق علاجية, يمكن استخدامها مفردة أو متشاركة مع بعضها, لاستعادة حالة السّواء الدرقي:

• الأدوية المضادة للدرقية (Antithyroid drugs).

• اليود المشع (Radioactive Iodine).

• الجراحة (Surgery).

لكل من هذه الطرق العلاجية دورها الهام, غير أن عوامل طبية وشخصية واجتماعية, يجب أخذها بعين الاعتبار, عند كل مريض على حدة, لتجعل من كل من هذه المعالجات العلاج الأمثل له.

* العلاج الدوائي (Medical treatment):

أدوية الثيوناميد المضادة للدرقية (Thionamide antithyroid drugs):

مـن أمثلة تلـك الأدويـة:(بـروبيــل ثيويوراسيل Propylthiouracil),(كاربيمازول Carbimazole), (ميثيمازول Methimazol); تخفض هذه الأدوية مستويات الهرمون الدرقي الدورانية مما يعيد المريض إلى حالة السواء الدرقي, وذلك بإعاقتها انجبال اليود مع ثمالات التيروزين (Tyrosine residues) وتمنع تقارن (Coupling) الأيودوتيروزينات (Iodotyrosines) إلى اليودوتيرونينات (Iodothyronines) ضمن الثيروجلوبولين (Intrathyroglobulin).

للعلاج الدوائي بالثيوناميدات دوران أساسيان:

• علاج المصابين بمرض جريفز المشخصين حديثاً على أمل إحداث هدأة دائمة.

• لإبقاء مريض الانسمام الدرقي في حالة السواء الدرقي تحضيرآً للجراحة.

يوصف الكاربيمازول(Carbimazole)بجرعة(15-10) مجم كل 8 ساعات, ثم تنقص إلى(5) مجم كل 8 ساعات عندما يتم الوصول إلى حالة السواء الدرقي. والطريقة البديلة لذلك هي الحفاظ على جرعة الدواء المضاد للدرقية كاملة مع إضافة الثيروكسين كعامل حصراستبدال(Blocking/replacement/regimen). تتعلق التأثيرات الجانبية الأكثر خطورة لهذه الأدوية بكبت نقي العظم مما يؤدي لحدوث قلة الكريات البيض (Leucopenia)، وندرة المحببّات (Agranulocytosis) وفقر الدم اللاتنسجي(Aplastic anemia). ولذلك يحذر المرضى بضرورة إيقاف العلاج بالكاربيمازول, واستشارة الطبيب حالما يظهر تقرّح فموي (شدقي), التهاب الحلق (Sore throat). أما الأعراض الجانبية الأقل خطورة فتشمل: الطفح, الحكة, التهاب المفصل, الغثيان. يستعمل البروبيل ثيويوراسيل على نطاق واسع في الولايات المتحدة الأمريكية, وهو بديل فعال إذا ما ظهرت أعراض جانبية طفيفة مع الكاربيمازول. كما أن للبروبيل ثيويوراسيل قيمة علاجية خاصة عند المرأة الحامل لأن عبوره المشيمة أكثر صعوبة من عبور الكاربيمازول.

محصرات البيتا B ــ الأدرينالية الفعل: (B- Adrenergic blockers): يمكن السيطرة على الكثير من مظاهر الانسمام الدرقي, خصوصاً تلك المتعلقة بالجهاز القلبي الوعائي, بإعطاء محصرات B(مثل البروبرانولول [Propranolol]), كما يمكن لمحصرات B أن تنقص التحويل المحيطي لـ T4 إلى T3, ويمكن استخدامها أيضاً بالمشاركة مع أحد الثيوناميدات، خصوصاً عند المرضى المصابين بحالة انسمامية وخيمة. لكن يمنع وبشكل مطلق استخدامها عند مرضى الربو.

اليود المشع (Radioactive Iodine): إن تناول I131 عن طريق الفم علاج غير مكلف نسبياً, ولا مشاكل معه, كما أنه طريقة آمنة للسيطرة على الانسمام الدرقي وذلك بتحطيم النسيج الدرقي مفرط الفاعلية. لكن هناك مخاوف من احتمال حدوث تأثيرات جانبية مثل: ابيضاض الدم, سرطان الدرق, أذيّة جنينية, طفرة وراثية, لم تثبت بعد, ويمنع إعطاؤه وبشكل مطلق أثناء الحمل. استخدامه في المملكة المتحدة أقل سهولة من استخدامه في الولايات المتحدة الأمريكية خصوصاً لعلاج الناشئة (Young). تستخدم جرعة الجذ (Ablative dose) من I131 (555 MBq, 15 mCi) للسيطرة على الانسمام الدرقي عند معظم المرضى, ويعطى بجرعة (10) مجم ثلاث مرات في اليوم من الكاربيمازول بعد (3) أيام من إعطاء اليود, وذلك لمعاكسة (تضاد) أية هرمونات درقية يمكن أن تتحرر وتعجل بحدوث نوبة دراقية. بعد إعطاء اليود: فإن أكثر من 50% من المرضى يحدث لديهم قصور الدرقية (Hypothyroidism) خلال فترة عشرة سنوات مما يتطلب إجراء ترصد منتظم واستبدال بالثيروكسين حسب الحاجة.

* الجراحة (Surgery):

يشكل استئصال الدرقية (Thyroidectomy) في مرض جريفز علاجاً للانسمام الدرقي بطريقة آمنة ومضبوطة. الاستطبابات الرئيسية للجراحة عند المرضى الشبّان (أقل من 40 سنة) هي:

• الانتكاس (Relapse) بعد فترة علاج كافية بالأدوية مضادة الدرقية.

• الدُراق الكبير (Large goitre).

• وجود مستويات عالية من T4 عند التشخيص (< 75 بيكومول/ لتر).

التحضير قبل العملية: يجب أن يصبح جميع المرضى في حالة السواء الدرقي بالوسائل الدوائية قبل الجراحة, وأفضل طريقة لإتمام ذلك هي العلاج بالكاربيمازول, مع إضافة البروبرانولول أو محلول لوجول اليودي (Lugolصs Iodine) (الذي يستخدم عند مرضى محددّين, خصوصاً أولئك المصابين بدراقات كبيرة موعاة بشدة).يجب تقييم وظيفة الحبل الصوتي (Vocal cords) قبل العملية وذلك بتنظير الحنجرة غير المباشر.

* التخطيط للجراحة:

الدراق السمي المنتشر (Diffuse toxic goitre): يفضل استئصال الدرقية تحت التام في الجانبين مع ترك (4-3) جم من النسيج الدرقي في كل جانب. والطريقة البديلة لذلك, والتي تتنامى شعبيتها وقبولها في الوقت الحاضر, هي استئصال فص تام في جانب واستئصال تحت تام في الجانب المقابل مع ترك بقاوة (Remnant) أكبر يسهل الإمساك بها.

الدراق السمي عديد العقيدات (Toxic multinodular goitre): الطريقة المفضلة هنا استئصال الدرقية تحت التام في الجانبين مع استئصال جميع العقد وترك النسيج السوي فقط.أحياناً يستطب استئصال الدرقية التام عند وجود مرض عياني (Gross diseae).

العقيدة الوحيدة السمية (Toxic Solitary nodule): تتطلب استئصال الفص في جانب واحد.

* المضاعفات:

النزف وانسداد المسلك الهوائي
(Bleeding and airway obstruction):

مدرسياً: يمكن للنزف بعد العمل الجراحي تحت العضلات أن يسبب انسداد المسلك الهوائي, وذلك نتيجة الوذمة الحاصلة في الحنجرة وتحت الفلكة (Subglottic). يجب أن تعالج هذه الحالة الاسعافية المهددة للحياة بإجراء تنبيب للرغامى, ومن ثم تفريغ الورم الدموي. يجب التذكر أنه يمكن للانسداد الناجم عن وذمة الفلكة أن يحدث دون وجود أي ورم دموي واضح. يجب أن يتواجد طبيب تخدير ماهر, رغم أنه يمكن علاج الحالة بغرز قُنيّة وريدية (قياس 12) عبر الجلد داخل الرغامى. ونادراً ما يكون فغر الرغامى (Tracheostomy) ضرورياً.

أذية العصب (Nerve damage):نادراً ما يصاب العصب الحنجري الراجع, وذلك بشرط كشف ورؤية كلا العصبين الحنجريين الراجعين أثناء العملية الجراحية. وإذا ماحدث الضرر, في عادة تعذر أداء عصبي عابر (Neurapraxia) ويحدث الشفاء خلال عدة أسابيع أو أشهر. بينما شلل العصب الحنجري الراجع في الجانبين مضاعفة نادرة جداً ويمكن تجنب حدوثها, لكن عند حدوثها قد تؤدي إلى انسداد المسلك الهوائي مما يتطلب إجراء فغر الرغامى (Tracheostomy). يمكن أن يتضرر الفرع الظاهر للعصب الحنجري العلوي بالربط الواسع (الكتلي) للأوعية الدرقية العلوية, ولحمايته بشكل مثالي يتطلب الأمر عزله وتحديده بشكل واضح أثناء الجراحة, إذ يمكن لضرره أن يؤدي لحدوث تبدلات طفيفة في الصوت.

نقص الكلسمية (Hypocalcemia): يمكن أن تحدث أذية دائمة للدريقية (Parathyroid) عند أقل من 0.5% من المرضى. يمكن علاج نقص الكالسيوم بالدم العابر بإعطاء الكالسيوم فموياً, مع أو دون إضافة الكالسيوم وريدياً (10 مل جلوكونات الكالسيوم 10%). أما الحالات الأكثر وخامة من نقص الكالسيوم بالدم وتلك المثبتة من قصور الدريقية (Hypoparathyroidism) فتتطلب إعطاء فيتامين Dه(a1 هيدروكسي كولي كالسيفرول (2-1 ميكروجرام في اليوم)(1a- hydroxycholecalciferol).

قصور الدرقية (Hypothyroidism): يمكن أن يكون وقوع قصور الدرقية بعد الجراحة للمرض جريفز عالياً بمقدار 50% ويتطلب علاجاً طويل الأمد بالثيروكسين (Thyroxine).

فرط الدرقية الراجع
(Recurrent hyperthyroidism):

يحدث عند حوالي 4% من المرضى الخاضعين للجراحة بسبب مرض جريفز. ويجب أن لا تجرى لهم جراحة أخرى. فالعلاج المفضل للمرضى الذين أعمارهم فوق الـ40 سنة يكون بإعطاء I131, أما للمرضى تحت سن الأربعين فيفضل إعطاء الأدوية المضادة الدرقية.

* خطة المعالجة:

مرض جريفز العيني
(Ophthalmic Gravesص disease):

لايمكن التنبؤ بتأثير الجراحة على هذه الحالة, رغم أن الأبحاث الجديدة تشير إلى أن إجراء استئصال الدرقية تحت التام أو قرب التام يمكن أن يضبط تفاقم الاعتلال العيني. ويجب أن يحذر المرضى من أن العلاج الفعال للانسمام الدرقي لا يكفل بالضرورة تراجع الاعتلال العيني معه.

فرط الدرقية الوليدي
(Neonatal hyperthyroidism):

يمكن للأضداد المنبهة للدرقية (TsAbs) أن تعبر المشيمة وتُنبه الدرقية الجنينية لإحداث فرط درقية عابر. وهذا حدث محدود ــ ذاتياً يتطلب إجراء علاج داعم وباكر بالأدوية المضادة للدرقية عدة أسابيع.

• الأطفال (Children): رغم أن فرط الدرقية بسبب مرض جريفز يمكن أن يضبط بشكل جيد بواسطة الأدوية المضادة للدرقية, فهذا العلاج يجب أن لا يطول إذا كانت السيطرة على المرض غير مرضية تماماً أو إذا بقي المريض أعراضياً. يمكن للجراحة الباكرة الفعالة باستئصال الدرقية قرب التام أن تعيد لهؤلاء الأطفال صحتهم.

• الحمل (Pregnancy): يمنع إعطاء اليود المشع في الحمل وبشكل مطلق, فالمداواة المثلى تكون بإعطاء البروييل ثيويوراسيل (Propylthiouracil). يجب خفض جرعة الأدوية المضادة للدرقية إلى أقصى حد ممكن حالما تتم السيطرة على الانسمام الدرقي, مع تقييم وضبط حالة الدرقية عند الأم. يجب أن لايستخدم هنا نظام الحصر/ الاستبدال (Blocking/ replacement) لأن الثيروكيسن لايعبر المشيمة بكميات تكفي لتجنب حدوث قصور الدرقية الجنيني والدراق. إن كان هناك صعوبة في ضبط الانسمام الدرقي, فيمكن إجراء جراحة آمنة في الثلث الثاني للحمل (2nd Trimester).

• الدراق عديد العقيدات السمي (Toxic multinodular goitre): يجب أن لاتستخدم الأدوية المضادة للدرقية خلال فترة علاج طويلة الأمد لأنها قد تسبب حدوث انسمام درقي مستقل (Autonomous) وبرغم أنه يمكن استخدام اليود I131 للدراق الصغير, تبقى الجراحة هي التدبير الأكثر ملائمة.

• العقدة الوحيدة السمية (Toxic solitary nodule): يمكن علاجها بإجراء استئصال فص درقي تام في الجانب المصاب أو باليود I131 .

• النوبة الدرقية (Thyroid crisis): وهي سَوْرَة من فرط الدرقية, ليست شائعة الحدوث, غير أنها يمكن أن تكون مهددة للحياة, في الشكل النمطي (الكلاسيكي) لها: تحدث في الفترة ما حول العمل الجراحي عند مريض لم يحضّر بشكل كاف للجراحة. كما يمكن أن تنجم هذه الحالة عن كرب لمرض آخر أو بسبب جراحة لا علاقة لها بالدرقية عند مريض مصاب بانسمام درقي غير معالج أو غير مشخّص. وتكون الصورة السريرية على أحد الأشكال التالية:

• ضائقة شديدة (Extreme distress).

• ضيق النفس (Dyspnea).

• تسرّع القلب (Tachycardia).

• فرط السخونة (Hyperpyrexia).

• تململ (Restlessness).

• تخليط (Confusion).

• هذيان (Delirium).

• قياء (Vomiting).

• إسهال (Diarrhea).

يجب البدء بإجراءات الدعم (الإنعاش) مع إعطاء الأدوية النوعية المضادة للدرقية (أي: كاربيمازول (20-15) مجم كل 6 ساعات أو بروبيل ثيويوراسيل (250-150) مجم كل 6 ساعات. ويجب إضافة محلول لوجول اليودي (0.3) مل فموياً كل 8 ساعات أو يوديد الصوديوم (1.5) مل وريدياً IV على مدى 24 ساعة. يجب أن لا يُعطى اليود قبل أن يحدث إحصار فعال بالأدوية المضادة للدرقية. تعالج التأثيرات العكسية الأدرينالية الفعل بإعطاء البروبرانولول بحذر, وبجرعة (2-1) مجم وريدياً.

يمكن تكرار هذه الجرعة بعد كل نصف ساعة مع مناطرة مخطط كهربية القلب (ECG), ومن ثم يمكن الاستمرار بالبروبرانولول (40) مجم فموياً كل 8 ساعات. تشمل إجراءات الدعم العامة: الإمهاء (Rehydration) بالسوائل الوريدية, التبريد بكمادات الجليد, إعطاء الأكسجين, إعطاء الديجوكسين (Digoxin) إن كان هناك دليل على حدوث فشل القلب, مع التركين المناسب والستيرويدات القشرية (Corticosteroids).

* المتابعة (Follow up):

يجب أن يتابع جميع المرضى الذين عولجوا لفرط نشاط الدرقية لفترة طويلة وذلك لتحديد وعلاج فرط الدرقية الراجع أو قصور الدرقية بعد العلاج.

* Bibliography:

• Wheeler, M, Management of Thyrotoxicosis, Surgery International, Vol.44 (1999), pp.17-21.

Further references are available from ACML on request.