أضـداد الإندوميزيـوم في تشخيـص الـداء البطـني

د. محمود بوظو
أستشاري أمراض الهضم والتغذية عند الأطفال

نتناول في هذا الموضوع دراسة عن أضداد الإندوميزيوم (Endomysium antibodies) في تشخيص الداء البطني (Celiac disease), حيث سنتطرّق في البحث إلى دراسة الحساسية والنوعية التشخيصية, كما سندرس تطور هذه الأضداد في تشخيص انتكاس المرض بعد إعادة الإدخال, كما سنقارن هذه الأضداد مع أضداد الجليادين في تشخيص المرض من حيث الحساسية والنوعية التشخيصية وكذلك التطور أثناء الانتكاس, وكل ذلك عبر تحليل لسبع عشرة دراسة عالمية أجريت في هذا الموضوع في مختلف أنحاء العالم.

 ماهي أضداد الإندوميزيوم؟

 ملخص الدراسات والأبحاث المطروحة في هذا الموضوع:

 دراسات الولايات المتحدة الأمريكية:

 الدراسات الإيطالية:

 الدراسات العالمية:

 الإيجابيات والسلبيات الكاذبة:

 تحليل نتائج الدراسات:

 الخلاصة:

* ماهي أضداد الإندوميزيوم؟

أضداد الإندوميزيوم هي أضداد موجهة للألياف الشبكية خارج الخلوية للإندوم المحيط بالألياف العضلية الملساء المنتشرة في جميع أنحاء جسم الإنسان, وقد اكتشفت عام 1984 من قبل كورزلسكي (Chorzelsky), ومنذ ذلك الوقت تتابعت الدراسات والأبحاث عليها نظراً لما تحمله من حساسية ونوعية تشخيصية عالية.

تكشف هذه الأضداد (Antibodies) مخبرياً بالتألق المناعي بعد حضانتها في نسيج مريء القرد, والنوع المعتمد في المعايرة المخبرية هو النوع IgA.

* ملخص الدراسات والأبحاث المطروحة في هذا الموضوع:

تبلغ الحساسية التشخيصية لهذه الأضداد 100-97.5% حسب الدراسات, أما النوعية التشخيصية فتتراوح بين 100-98%, وهي أعلى نسبة في الحساسية والنوعية التشخيصية في المقايسات المصلية (Serological assays) الحالية في الداء البطني, وتنخفض هذه الأضداد ببطء بعد مباشرة الحمية (النظام الغذائي Diet), حيث تبلغ نسبة الانقلاب إلى السلبية بعد 5 أشهر من الحمية 25% من المرضى, ولاتصبح سلبية في 100% من المرضى إلا بعد 12-8 شهراً من بدء الحمية.

تتميز هذه الأضداد بأنها تبقى إيجابية إذا ما كانت الحمية ناقصة غير كاملة, أما أضداد الجليادين فتصبح سلبية حتى لو كانت الحمية ناقصة, وهذا يعطي الإندوميزيوم ميزة في متابعة جودة الحمية في المرض.

وتعود هذه الأضداد لتصبح إيجابية في كل الحالات التي يحدث فيها الانتكاس بعد إعادة إدخال الجليادين المتولدة على الغذاء. وبصورة عامة, فإن الميزات التي توفرها أضداد الإندوميزيوم لاتتوفر في أي نوع من الأضداد المتولدة في الداء البطني.

شكل(1) : اكتشاف أضداد الجليادين والإندوميزيوم باستخدام تقنية التألق المناعي غير المباشر

* دراسات الولايات المتحدة الأمريكية:

تعطي أغلب الدراسات الأمريكية حساسية ونوعية تشخيصية 100% لهذه الأضداد في تشخيص الداء البطني, ففـي عام 1998 استعـرض ريتشـارد (C.Richard) وفريقه, 4 دراسات أجريت في هذا الموضوع بين عامي 1987 إلـى 1993, وتبين من خلال تحليل نتائج هذه الدراسات أن جميـع النتائج كانت تعطــي حســاسية تعــادل 100%, ونـوعية 100% إلا فـي دراســة Ferreira عام 1992 التي تعطـي هيـه الأضداد نوعية 99% (انظر الجـدول رقـم 1).

ويبيّن ساتينيا (Sategna) وفريقه من الولايات المتحدة عام 1995 في الدراسة المجراة على 57 مريضاً بالمقارنة مع 52 شاهداً أن حساسية أضداد الإندوميزيوم التشخيصية تعادل 100%, بينما تبيّن في نفس الدراسة أن حساسية أضداد الجليادين من نوع IgA تعادل 78% فقط.

وفي دراسة منشورة عام 1998 في الولايات المتحدة الأمريكية ـ والتي أجراها ديل روساريو (Del Rosario) وفريقه على 107 أطفال, تبين أن كلاً من حساسية ونوعية أضداد الإندوميزيوم التشخيصية تعادل 100%, بينما تبين في نفس الدراسة أن أضداد الجليادين موجودة في 38% من الأصحاء.

وهكذا, فإن أغلب الدراسات في المراجع الأمريكية تعطي هذه الأضداد حساسية ونوعية تعادل 100% في تشخيص الداء البطني.

* الدراسات الإيطالية:

ينتشر الداء البطني في إيطاليا بكثرة, وقد أجريت فيها الكثير من الأبحاث والدراسات الهامة حول هذا الموضوع, ففي عام 1994 وفي دراسة على 100 طفل تبين أن كلاً من حساسية ونوعية التشخيص لأضداد الإندوميزيوم تعادل 99%.

وفي عام 1993, بيّن كاتالادو (Catalado) وفريقه في دراستهم على 68 مصاباً تتراوح أعمارهم بين 11-1 سنة تبين أن حساسية أضداد الإندوميزيوم التشخيصية تعادل 100%, وكذلك تبين أن الحالات التي يحدث فيها انتكاس للمرض بعد إعادة الإدخال (Readmission) تعود فيها الأضداد إيجابية في 100% من الحالات, وذلك بعد 4-2 شهر من إعادة الإدخال, وكذلك توضح هذه الدراسة أن مستوى هذه الأضداد يهبط بالتدريج بعد بدء الحمية; فهي لا تصبح سلبية بعد 5 أشهر من الحمية إلا في 25% من الحالات, بينما لا تصبح سلبية في 100% من الحالات إلا بعد 12 شهراً من بدء الحمية.

وفي عام 1995 تبين في الدراسة على 27 مصاباً أن حساسية هذه الأضداد في التشخيص تعادل 100% ـ وهي لا تصبح سلبية إلا بعد 8 أشهر من بدء الحمية.

وفي عام 1993 تبين في الدراسة المجراة على 144 مصاباً أن حساسية هذه الأضداد التشخيصية تعادل 100%. وفي الدراسة المجراة على 68 مصاباً تتراوح أعمارهم بين 11-1 سنة, تبيّن أن هذه الأضداد تبقى إيجابية إذا كانت الحمية غير كاملة (27 مريضاً) بينما تصبح أضداد الجليادين سلبية في هذه الحالة, وكذلك تبين في هذه الدراسة أن أضداد الجليادين تنخفض أولاً بعد مباشرة الحمية, أما أضداد الإندوميزيوم فتتأخر في أن تصبح سلبية.

وفي دراسة على 1680 طفلاً مصاباً بأعراض الداء البطني, بيّن كالفاني (Calvani) أنّ تشخيص الداء البطني قد وضع في 73 حالة فقط (أي نسبة 4.3%), وقد كانت حساسية أضداد الإندوميزيوم في التشخيص 97.5% بينما كانت نوعيتها 99.5%.

* الدراسات العالمية:

درست المجموعة الألمانية منذ عام 1992 على 24 طفلاً مصاباً بالداء البطني ذوي أعمار شهرين ـ 13.9 سنة, وقد كان كلاً من الحساسية والنوعية التشخيصية 100%.

أما المجموعة المجرية فدرست عام 1993 على 277 مصاباً بأعراض عدم تحمل هضمي لمشتقات القمح, وقد وضع التشخيص للداء البطني في 13 حالة كانت أضداد الإندوميزيوم إيجابية فيها جميعاً, أما الحالات التي تبين فيها أن المصابين لا يشكون من داء بطني و يبلغ عددهم 264, فقد كانت الأضداد سلبية فيهم جميعاً.

أما في بولندا, فقد تمت دراسة 115 طفلاً يعانون من قصر القامة, فتبين أن 14 منهم كان لديهم الداء البطني (نسبة 12%), وفي جميع الحالات التي شخص فيها المرض كانت أضداد الإندوميزيوم إيجابية.

وفي النرويج عام 1994, وفي دراسة على 77 مصاباً بالداء البطني, فقد تبين أن حساسية أضداد الإندوميزيوم في تشخيص الداء البطني كانت 98.1% لأضداد الجليادين (Gliadin antibodies).

وفي دراسة إنجليزية عام 1991, على 340 طفلاً لبحث نسبة الإيجابيات الكاذبة, تبين أن 2% من الأطفال الذين لا يشكون من الداء البطني يحملون أضداد إندوميزيوم إيجابية, بينما ترتفع هذه النسبة إلى 6% في أضداد الجليادين من نمط IgA.
وفي دراسة إنجليزية حديثة على 142 شخصاً منهم 27 مصاباً بالداء البطني , فقد تبين أن كلاً من حساسية ونوعية أضداد الإندوميزيوم تعادل 100%, بينما تبلغ حساسية أضداد الجليادين من النمط IgA تعادل 93%.

* الإيجابيات والسلبيات الكاذبة:

تتراوح نسبة الإيجابيات الكاذبة والسلبيات الكاذبة 2%, كما بينه ريتشارد (C.Richard) في بحثه.

وتترافق السلبيات الكاذبة بمرض عوز I gA, بينما يمكن أن تترافق الإيجابيات الكاذبة بثلاثة أمراض وهي:

التهاب الجلد الهربسي (Herpetic dermatitis), والتهاب الكبد الذاتي المناعة (Autoimmune hepatitis), ومرض جريفز (Gravesص disease).

وفي هذه الأثناء تبين أن نسبة الإيجابيات والسلبيات الكاذبة تقارب 2% إذا كان عمر الطفل أقل من سنتين, وأما إذا كان عمره فوق السنتين فتميل هذه الإيجابيات والسلبيات الكاذبة للانعدام.

* تحليل نتائج الدراسات:

في مجمل الدراسات التي استعرضت في هذا البحث, يتبين أن جميع الأبحاث الأمريكية تعطي أضداد الإندوميزيوم حساسية تعادل 100%, (ماعدا دراسة واحدة تعطيها 99%).

أما الدراسات الإيطالية, فمن أصل خمس دراسات, فإن دراستين تعطيان هذه الأضداد حساسية 100%, ودراستين 99% ودراسة واحدة 97.5%.

وفي كل من ألمانيا وبلجيكا والمجر وبولندا, فإن الحساسية تبلغ 100%.

أما الدراسة النرويجية الوحيدة فهي تعطي حساسية تعادل 100%.

وبالإجمال, فإن 12 دراسة عالمية أعطت هذه الدراسات حساسية 100%, ودراسة واحدة 99%, ودراستان 98.1-97.5%, وقد كان عدد الدراسات التي أعطت هذه الأضداد نوعية وحساسية 100% في الوقت نفسه ثماني دراسات من أصل 12 دراسة منشورة.

وهكذا, فإن أضداد الإندوميزيوم تعد أدق مشعر مصلي (Serological sensor) للداء البطني.

* الخلاصة:

تتميز أضداد الإندوميزيوم بنسبة عالية في كل من الحساسية والنوعية في تشخيص الداء البطني, حتى أنها تعد أدق مشعر مصلي حالياً تشخيصي في الداء البطني.

وتتميز هذه الأضداد بأنها تبقى إيجابية في الحمية الناقصة, فهي تفيد في متابعة جودة الحمية, وهي بطيئة الزوال عموماً بعد مباشرة الحمية, وتزول أضداد الجليادين من الدم.

وفي الحالات التي يحدث فيها انتكاس بعد إعادة إدخال الجليادين, فإن هذه الأضداد تعود إيجابية في كل الحالات.

موضوع محاضرة ملقاة في مؤتمر طب الأطفال في الجمهورية العربية السورية في 1999/10/19.

* Bibliography:

1. C. Richard Fleming, Vandana Nehra. New clinical issues in celiac disease American Gastro Enterology, v.27n. 2-Jun 1998 - p.453.

2. Lock RJ. Pitcher MC, Unsworth DJ Iga anti-tissue transglutaminase as a diagnostic marker of gluten sensitive enteropathy J. clin. path. 1999 Apr 52(4): 274-7.

Further references are available from ACML on request.