التهـاب المعـدة والقرحـة الهضمية
Gastritis and Peptic Ulcer

إعداد: د. نائل بازركان
اختصاصي الأمراض الباطنية


* التعريف:

 

التهاب المعدة (Gastritis) هو التهاب مخاطية المعدة, وهذه الإصابة موجودة في أعداد كبيرة من الناس وهي لا تسبب أعراضاً أو علامات عادة. ولذلك لا يمكن أن تعد مرضاً إذا لم تسهم في حدوث إصابات خطرة في السبيل المعدي المعوي العلوي (Upper GIT).

أنماط التهاب المعدة:

الإمراض:

التشريح المرضي:

المظاهر السريرية (الإكلينيكية):

الاستقصاءات:

التشخيص التفريقي:

المعالجة:

خطط التدبير المتجنبة للتنظير الهضمي:

 

 

* أنماط التهاب المعدة:

 

  1. التهاب المعدة الناجم عن الإصابة بالملوية البوابية (Helicobacter): تم تسليط الضوء على اشتراك سرطانة المعدة والقرحة الهضمية المزمنة من جهة وحدوث التهاب المعدة من جهة أخرى بعد ملاحظة ما يلي:
    أ ـ السبب الرئيسي لالتهاب المعدة هو العدوى بالملوية البوابية.
    ب ـ يمكن الوقاية من انتكاس القرحة الهضمية بالتخلص من الملوية البوابية.
    يمكن لالتهاب المعدة بالملوية البوابية أن يصيب جميع مناطق المعدة, ويغلب حدوثه بشكل رئيسي في الغار (Antrum) في المصابين بالقرحة الاثني عشرية, أما في المصابين بقرحة المعدة فتتوضع الإصابة في الجسم بشكل رئيسي. إن تثبيط الحمض بواسطة الأدوية يميل لزحزحة التهاب المعدة للناحية الدانية من الغار إلى الجسم.

  2. يصيب التهاب المعدة المنيع للذات (Autoimmune) (نمط أ) جسم المعدة بشكل رئيسي ويترافق مع فقر الدم الخبيث (Pernicious anemia).

  3. ينجم التهاب المعدة الكيميائي عن تناول الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) أو قلس (Regurgitation) محتوى الاثني عشري إلى المعدة.

  4. الأنماط غير الشائعة:

أ ـ العداوى المزمنة (مثل: التدرن, الزهري).
ب ـ الأمراض الالتهابية المزمنة (مثل:الغرناوية(Sarcoidosis),داء كرون).

 

 

* الإمراض:

 

يؤدي التداخل بين الملوية البوابية والخلايا الظهارية المعدية إلى تحرر السيتوكينات (Cytokines) الموضعي مثل الإنترلوكين ــ 8 (Interleukin 8) مسبباً تجنيد وتفعيل الخلايا الالتهابية. يمكن للجرثوم أن يستعمر المخاطية المعدية فقط ولكنه يسبب تقرح الاثني عشري بواسطة تثبيط الهرمون المثبط (سوماتوستاتين (Somatostatin) في مخاطية المعدة وزيادة تحرر الهرمون المنبه لإفراز الحمض (جاسترين (Gastrin). تؤدي هذه التغيرات لإفراز الحمض الزائد فيمن لديهم قرحة اثني عشرية, مما يسبب أذية مخاطية الاثنا عشريالمعدي . ويؤدي تكرار الأذية في القرحة الاثني عشرية للحؤول (Metaplasia) في الاثني عشري مما يمكن الملوية البوابية من استعمار الاثنا عشري وإضعافه أكثر مما سبق.

قد تتضمن آليات تشكل القرحة المعدية ما يلي (لأنها لم تقرر بعد بشكل مؤكد):

  1. الملوية البوابية التي تسبب التهاباً موضعياً وأذية الخلايا الظهارية.

  2. تثبيط تخليق البروستاجلاندينات الواقية (Prostaglandins) بتثبيط الإنزيم سيكلوأوكسيجينازــ1 (COX-1) بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

  3. القلس الصفراوي.

  4. تدخين السجائر الذي يعيق إرواء الشرايين الانتهائىة.

  5. عدم توازن إفراز حمض الببسين مع مقاومة المخاطية.

  6. الوراثة.

شكل (1): الملوية البوابية

 

 

* التشريح المرضي:

 

قد يظهر التهاب المعدة بشكل احمرار في مخاطية المعدة بالتنظير الهضمي ولكن لايثبت التشخيص إلا بالفحص النسيجي, يوصف الالتهاب بالمزمن عندما تشاهد اللمفاويات (Lymphocytes) والخلايا البلازمية, وبالحاد أو الفعال عندما توجد العَدِلات (Neutrophils). يكون الالتهاب الناجم عن الملوية البوابية من النوع المزمن الفعال بشكل وصفي, تشاهد العضويات قريبة أو ملتصقة إلى الظهارية مع وجود تنكس ظهاري.

يتميز التهاب المعدة الكيميائي بفرط تنسج (Hyperplasia) منطقة عنق الوهاد المعدية والوذمة, التوسع الوعائي والاحتقان مع قلة الخلايا الالتهابية نسبياً.

يؤدي التهاب المعدة المديد في بعض المرضى لحدوث ضمور المخاطية, وقد يتطور الضمور إلى الحؤول المعوي (Intestinal metaplasia) حيث تكتسب المخاطية مظهر مخاطية الأمعاء الدقيقة أو القولون. تنقص مثل هذه التغيرات من الإفراز الحمضي ومن حدوث القرحة الاثنا عشرية ولكنها تزيد من خطر سرطانة القولون.

إن القرحة الهضمية عبارة عن فجوة في مخاطية المعدة (90% في الانحناء الصغير) أو الاثني عشري (أغلبها في القسم الأول و 50% في الجدار الأمامي), وهذه الفجوة تخترق الطبقة العضلية. وقد يوجد أكثر من قرحة في نفس الوقت في 15-10% من الحالات. أما التآكلات فتكون بقطر أقل من5-3 مم ولا تخترق الطبقة العضلية.

 

شكل (2): صورة بالمجهر الإلكتروني التفرسي لبطانة المعدة المحيطة بقرحة المعدة يبدو الغشاء المخاطي الطبيعي باللون الأخضر الفاتح ، كما تبدو المناطق المتقرحة والمتآكلة ، وهي جز من الصفيحة المخصوصة الرقيقة، باللون الوردي

 

 

* المظاهر السريرية (الإكلينيكية):

 

القصة المرضية:

 

  1. التهاب المعدة: يكون التهاب المعدة بالملوية البوابية لا أعراضي عادة. ولا يوجد دليل حتى الآن أنه يسبب عسر الهضم(Dyspepsia) .

  2. القرحة الهضمية: تتظاهر القرحة المعدية والاثني عشرية عادة بنوبات من الألم الشرسوفي (Epigastric pain) الذي يخف بعد الطعام وقد ينتشر للظهر, ويستمر لعدة أسابيع كل عدة أشهر. يعاني بعض المرضى من أعراض أخرى مثل الغثيان, القياء والحموضة. قد يحدث القهم(Anorexia) ونقص الوزن أحياناً مما يلتبس بالسرطانة. يشير الألم الليلي للقرحة الاثني عشرية عادة. وعلى كل حال لايجوز تشخيص القرحة الهضمية اعتماداً على الأعراض فقط.

 

الفحص:

 

لاتوجد علامات مالم تحدث العقابيل.

 

العقابيل:

 

  • النزف الهضمي (القياء المدمى والبراز المدمى).

  • التضيق البوابي (قياء طعام الأمس).

  • الانثقاب أو النفوذ.

 

 

* الاستقصاءات:

 

عدوى الملوية البوابية:

 

  1. الفحوص المصلية: يمكن إجراؤها بالإعتماد على المقايسة المناعية الإنزيمية (ELISA). ويتم بذلك كشف الأضداد (الجلوبلين المناعي G) ضد مستضدات الملوية البوابية. وذلك في مختبر المستشفى أو قد تتوفر فحوص سريعة في العيادات أحياناً. يجب المطابقة أحياناً بين نتائج الفحوص المصلية وبين نتائج التنظير أو اختبار التنفس وذلك بسبب الاختلاف الواسع في النتائج بالاعتماد على الفحوص المصلية.

  2. اختبار التنفس لليوريا: يتضمن تناول المريض لليوريا الموسومة بالكربون 13 أو 14 ثم أخذ عينة من التنفس, وإذا وجدت اليورياز الجرثومية يظهر غاز ثاني أكسيد الكربون الموسوم في التنفس. يمكن إعطاء الكربون 13 للأطفال والحوامل لأنه غير مشع, ولكن هناك كمية ضئيلة جداً من الإشعاع في الكربون 14.

  3. الخزعة(Biopsy) : تؤخذ عادة من الغار حوالي 2 سم قبل البواب ويجب أخذها من الناحية الدانية فيمن يتناولون مثبطات مضخة البروتون(PPEs) . ويجب التذكر بأن توزع الملوية البوابية ضمن المعدة يكون بقعياً.

اختبار اليورياز في الخزعة: يعتمد على تحرر الأمونيا بتأثير يورياز الجراثيم. يتم وضع الخزعة في محلول يحوي اليوريا ومشعر باهاء(pH) فإذا تغير لون المشعر فهذا دليل زيادة الباهاء. الحساسية أكثر من 90% والاختبار نوعي.

  • الفحص النسيجي باستعمال الصبغة: وهو فحص دقيق.

  • الزرع الجرثومي هو الوسيلة الوحيدة لتحديد المقاومة للمضادات الحيوية.

يؤدي العلاج بمثبطات مضخة البروتون أو المضادات لنتائج سلبية كاذبة في الفحوص السابقة عدا المصلية. تثبط مثبطات مضخة البروتون الإنزيم الجرثومي اليورياز وتزيل الجراثيم من الغار كما تزيد نسبة الجراثيم الموجودة في الناحية الدانية من المعدة ولذلك يجب إيقافها قبل أسبوعين على الأقل من هذا الاختبار, وإذا لم يطبق ذلك فيجب أخذ الخزع من الناحية الدانية من المعدة لتشخيص العدوى.

يمكن للمضادات الحيوية أن تعيق كشف الجرثوم لغاية الانتهاء من العلاج. يجب عدم تقييم الحالة إلابعد 6-4 أسابيع من انتهاء العلاج.

 

القرحة الهضمية:

 

يمكن تشخيصها بالدراسة الشعاعية بالباريوم ولكن يفضلها التنظير الهضمي. وذلك بفضل أخذ الخزع وتشخيص عدوى الملوية ونفي وجود السرطانة.

 

مبادئ التدبير:

 

يلجأ للفحوص المصلية لتحري الملوية البوابية بدئياً في المصابين بعسر الهضم في المرضى تحت عمر 45 سنة, وإذا كانت إيجابية يعطى المريض العلاج الذي يعالج القرحة ويحسن حالات عسر الهضم غير القرحية ويمنع حدوث السرطانة, وإذا كانت الفحوص سلبية يجب طمأنة المريض ويعالج عرضياً. ولايتم تطبيق علاج العدوى بدون تشخيصه إلا لدى المصاب سابقاً بالقرحة مع احتمال حدوث العدوى لديه.

يتم إجراء التنظير الهضمي فقط فيمن لا يستجيبون للعلاج ويجرى بشكل إسعافي فيمن تحدث لديهم شكاية حديثة من عسر الهضم ويكونون أكبر من 45 سنة أو بوجود أعراض منذرة (عسر البلع, القهم, نقص الوزن..) التي تنذر بالسرطانة. يجب إجراء ثلاث خزع تحرياً للدقة (اثنتان للفحص النسيجي وواحدة لفحص اليورياز). ويمكن اللجوء للفحص الجرثومي لاكتشاف المقاومة للمضادات الحيوية. يستعمل اختبار التنفس لليوريا للتأكد من نجاح العلاج الاستئصالي للعدوى بدون إجراء التنظير.

 

 

* التشخيص التفريقي:

 

  • عسر الهضم غير التقرحي, متلازمة الأمعاء الهيوجة (IBS).

  • القلس المعدي المريئي والتهاب المريء أو تشنجه.

  • سرطانة المعدة أو اللمفومة(Lymphoma) .

  • الحصيات المرارية.

  • التهاب البنكرياس (Pancreatitis).

  • الذبحة الصدرية, احتشاء العضلة القلبية.

 

أسباب القرحات الهضمية الأخرى:

 

  • متلازمة زولينجر ــ إليسون (الجاسترينوم).

  • الآفات الخبيثة (السرطانة ــ اللمفومة).

  • داء كرون.

  • آفات خارج المعدة: القصور التنفسي المزمن ــ القصور الكلوي المزمن ــ التشمع الكبدي (Cirrhosis) ــ فشل الأعضاء المتعدد والرضوض الكبرى.

 

 

* المعالجة:

 

التخلص من الملوية البوابية:

 

يعتمد علاج القرحة الهضمية على التخلص من الملوية البوابية, ويوفر العلاج الثلاثي لمدة أسبوع واحد فعالية تامة. يجب عدم استعمال العلاج الأقل فعالية (الثنائي) تجنباً لظهور المقاومة. وتكون نسبة الشفاء بالعلاج الأحادي 40-0% وبالعلاج بالكلاريثروميسين (Clarithromycin) لوحده 60-40% وتصبح النسبة لدى الإشراك مع مثبطات مضخة البروتون 90-70%.

 

العلاج الثلاثي:

 

(LAC 500 - OAC 500): أوميبرازول (Omeprazol) 20 مجم مرتين يومياً أو لانزوبرازول (Lanzoprazol) 30 مجم مرتين يومياً مع أموكسيسيللين (Amoxcycillin) 1,000 مجم مرتين يومياً. مع كلاريثروميسين (Clarithromycin) 500 مجم مرتين يومياً. أو: (LMC250 - OMC 250) أوميرازول 20 مجم مرتين يومياً أو لانزوبرازول 30 مجم مرتين يومياً مع كلاريثروميسين 250 مجم مرتين يومياً.

التأثير الجانبي الرئيسي لكلا النظامين هو الطعم المعدني في الفم وتعدد مرات التبرز.

يتم التخلص بشكل فعال من الملوية باستعمال الرانيتيدين (Ranitidine)ــ سترات البزموت (Bismuth citrate) مع الكلاريثروميسين, ولكن هذا النظام طويل الأمد ومكلف.

يمكن تجربة النظام الآخر فيمن يفشل لديهم أحد النظامين وإلا يجرب العلاج الرباعي لمدة أسبوع وهو:

أوميبرازول 20 مجم مرتين يومياً+ سترات البزموت 120 مجم أربع مرات يومياً+ تتراسيكلين 500 مجم أربع مرات يومياً+ مترونيدازول 400 مجم ثلاث مرات يومياً. وهذا النظام ناجح في 50% ممن تفشل لديهم الأنظمة السابقة.

 

مضادات الهستامين 2 :

 

يكون كل من السيميتيدين (Cimetidine) والرانيتيدين والفاموتيدين (Famotidine) والنزاتيدين (Nizatidine) فعالة جميعها كمعالجة قصيرة الأمد للقرحة الاثني عشرية الحادة.وتسبب جميع هذه الأدوية أعراضاً جانبية منها العنانة(Impotence) العكوسة, تثدي الرجل (Gynecomastia), نقص النطاف والتخليط في المسنين.

تشير بعض المراجع أن مضادات الهستامين 2 ذات دور ضئيل في علاج القرحة الهضمية. ويفضل استعمالها في المرضى الذين لا يتحملون العلاج بمثبطات مضخة البروتون. أو لعلاج الأعراض الباقية بعد التخلص من الملوية البوابية.

 

القرحة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية:

 

يجب إيقاف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إذا أمكن واستبدالها بالبراسيتامول. ويمكن شفاء القرحة وكذلك الوقاية منها باستعمال مثبطات مضخة البروتون أو الميزوبروستول الذي (Misoprostol) قد يسبب الإسهال ولكن حدوث ذلك يقل بالجرعة الإستمرارية 200 ميكروجرام مرتين يومياً. كما يمكن الوقاية من حدوث القرحة باستعمال مضادات الالتهاب التي تثبط الإنزيم COX2 (سيكلوأكسيجيناز) بشكل انتقائي مثل ميلوكسيكام (Meloxicam). ولا زال هناك خلاف حول ضرورة التخلص من الملوية في هؤلاء المرضى.

 

متابعة العلاج المثبط لإفراز الحموضة:

 

  1. تختفي أعراض القرحة الاثني عشرية بسرعة عادة عندما يتم التخلص من الملوية. غير المهم متابعة العلاج المثبط لإفراز الحموضة.

  2. تأخذ القرحات المعدية وقتاً أفضل للشفاء ولذلك من المنطقي متابعة العلاج المثبط للحموضة لحين اختفاء القرحة. ويتم تأكيد الشفاء بالتنظير كل 6-4 أسابيع مع أخذ الخزع لنفي التغيرات الخبيثة.

  3. هناك خلاف حول الاستمرار بالعلاج المثبط للحموضة بعد التخلص الناجح من الملوية في مرضى القرحة النازفة الناجمة عن عدوى الملوية حيث أظهرت الدراسات عدم تكرر النزف في هؤلاء المرضى. أما في أمريكا فيتابع الأطباء العلاج المثبط للحموضة كدفاع ضد الإجراءات والمحاسبات القضائية وهذا غير ضروري مالم يكن المريض يتعاطى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو كان ضعيف البنية العامة.

 

إعادة الفحوصات لتحري الملوية البوابية:

 

يجب التأكد من التخلص من الملوية البوابية ولكن لايفعل ذلك إلا القليل من الأطباء. قد يغفل إعادة الفحص لدى غياب الأعراض ولكن يجب إجراؤه لدى استمرار المشكلة أو بوجود عقابيل مثل النزف. وأفضل الطرق هي إجراء اختبار التنفس لليوريا بعد أربعة أسابيع من انتهاء العلاج ولافائدة من المصليات لأن النتائج تبقى إيجابية بعد ستة أشهر أو أكثر بعد التخلص من العدوى.

 

علاج العقابيل (Sequelae):

 

  1. اللمفومة التالية لالتهاب المعدة بالملوية البوابية (في النسيج اللمفي تحت المخاطية): لدى علاج العدوى والتخلص منه تنكمش الأورام وتختفي مع بقاء سلالة شاذة من الخلايا غالباً كما تشير أغلب الدراسات. ويحتاج البعض إلى العلاج الكيميائي أو استئصال المعدة الجزئي.

  2. نزف القرحة الهضمية: أغلب هؤلاء المرضى لم يخضعوا للعلاج المخلص من العدوى. محافظ أو جراحي.

  3. الانثقاب (Perforation): العلاج جراحي إسعافي. لاتوجد علاقة واضحة مع عدوى الملوية. وهناك علاقة واضحة مع الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية.

  4. التضيق البوابي: يعالج حالياً بشكل محافظ في العديد من المرضى. بالتخلص من عدوى الملوية وتثبيط الحمض أو التوسيع بالبالون.

 

 

* خطط التدبير المتجنبة للتنظير الهضمي:

 

- تم وضع هذه الخطط للأسباب التالية:

  1. طول فترة الانتظار لأجراء التنظير في العديد من المراكز.

  2. أكثر موجودات التنظير شيوعاً في الذين يشكون من عسر هضم هي:لايوجد أي شذوذ.

  3. يجب أن يتم تشخيص سرطانة المعدة باكراً لكي يكون هناك أمل بالشفاء.

  4. لاتشاهد القرحات أو سرطانة المعدة إلا نادراً في المرضى تحت سن 45 سنة الذين لا يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وكانو سلبيي التفاعلات المصلية للملوية البوابية.

- يقترح المجمع البريطاني لجهاز الهضم البروتوكول التالي لعلاج عسر الهضم:

  1. يوصي بالتنظير الفوري للمرضى الذي تتجاوز أعمارهم 45 سنة مع شكاية حديثة من عسر الهضم مع وجود أعراض منذرة مثل القهم أو نقص الوزن.

  2. يجب إحالة المرضى تحت سن 45 سنة ذوي التفاعلات المصلية الإيجابية للملوية البوابية ومع وجود الأعراض إلى التنظير.

  3. يعالج المرضى تحت سن 45 سنة ذوي التفاعلات المصلية السلبية للملوية البوابية بمضادات الحموضة ومثبطات إفراز الحمض, ولاتجرى لهم فحوص إضافية إلا في حال فشل المعالجة المذكورة.

باستعمال هذه المبادئ يتم تجنب حوالي ثلث إحالات التنظير الهضمي ولايتم إغفال أي قرحة أو سرطانة. وتظهر الدراسات أن أغلب من لايجرى لهم التنظير سوف يجرونه بطريقة أو بأخرى لأن ذلك يوفر لهم ولأطبائهم الطمأنينة.

 

 

 

* Bibliography:

 

References for this article are available from ACML on request.